汉初的内科医生淳于意，是我国早发明和使用病历的医生。淳于意勤奋好学，热心钻研医术，从名师公孙光学得“妙方”、“方案”，并从公乘阳庆学得黄帝、扁鹊的脉书和五色诊断方法，医术日渐精深。在长期的行医的过程中，他深深感到：病人的主诉，如果没有记录而光靠医生记忆是不行的（由于医生记忆不准，常常会给带来困难）。淳于意想到了一个好办法——在就医中，把病人的姓名、地址、病症、、诊疗日期等一一详细记录下来；同时，把的和死亡的病例也详细记录。经过一段时间的实践，淳于意感到这样做对于诊断和都有益处。而这种记录被淳于意称为“诊籍”。后来，不少医生争相仿效，由于是专门记录病人病史的，所以医生称之为“病历”。
近现代，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。其主要由临床医师以及护理、医技等医务人员实现。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而完成病历。病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、、护理的过程，对预后的估计，以及各级医师查房和会诊的意见。病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、、理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。因此，病历既是病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平的体现。
病历发展简史：
公元前6世纪，古希腊。通过病人拜神像祈祷治病，庙内的祭司们将诊治的每个病人的病情、症状、结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。
公元前5世纪希波克拉底就提倡病历需实现两个目标：反映疾病过程、指出疾病的可能原因；着重疾病的描述。
19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。
20世纪60年代，Weed改进了病历的结构，他提出以问题为中心的病历结构SOAP。
S（Subjective）：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；
O（Objective）：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；
A（Assessment）：即临床诊断以及对过程的分析与评价；
P（Plan）：即方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。
（备注：发现一个有意思的巧合：与医学的发展史是关联起来的。）
现病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及近复发的情况。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。